Online formulier | servicepuntalmere.nl

Persoonlijke Gegevens

Voorletter(s) (+voornaam) *

Achternaam *

Geslacht *

man
vrouw

Geboortedatum *

BurgerServiceNummer (BSN) *

Nummer Identiteitsbewijs *

Type identiteitsbewijs (= geldig Nederlands paspoort, *

Administratieve Gegevens

Telefoon (Mobiel of Vast) *

E-mail adres *

Straat + Huisnummer *

Postcode + Woonplaats *

Huisarts *

Vorige Apotheek *

Zorgverzekering + polisnummer *

IBAN-rekeningnummer *

Medische gegevens

Medicatiegebruik

Chronische aandoeningen

Allergieën/ overgevoeligheden

Zelfzorggeneesmiddelen/ voedingssupplementen

Gebruik van alcohol en/of drugs

Bijzonderheden

Akkoordverklaring *

Ik verklaar hierbij dat ik bovengenoemde persoon/ personen wil inschrijven bij de door mij geselecteerde huisartsenpraktijk en/of bij de apotheek en alles naar waarheid heb ingevuld.

Ondertekening

Ik geef toestemming mijn volledige medicatiedossier op te vragen bij mijn apotheek *

ja

Ik geef toestemming om mij uit te schrijven bij mijn vorige apotheek *

ja

Ik geef toestemming mijn gegevens te delen met andere zorgverleners *

ja

Ik geef toestemming laboratoriumwaarde/nierfunctie op te vragen *

ja

Ik geef toestemming om mijn medische gegevens beschikbaar te stellen via het LSP *

ja

Ik geef toestemming om mij in de geautomatiseerde herhaalservice op te nemen *

ja

Ik geef toestemming om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven en mijn bank om doorlopend een bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van A *

ja

Naam *

Datum *

Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld *

ja